従事年数証明書入力

◆従事年数証明書が作成できるページです◆
入力した内容がPDF形式で出力できます。
（空欄のままPDF出力するとブランクの従事年数証明書が出力されます）

全ての経験は不要です。資格取得に必要な年数の証明をご用意ください
1事業所（店舗等）で経験が満たない場合はPDF出力後に必要分を追加してください

従事年数証明書PDF出力イメージ・作成上の注意点
（必ずご確認ください）
令和7年1月22日発出の事務連絡
「厚生労働大臣の登録を受けた者が行う講習における従事年数証明書の取り扱いについて（注意喚起）」.ｐｄｆ
申込者氏名・生年月日
氏名
※印刷後、押印してください
生年月日
年 月 日
従事している（していた）事業所
経験のある事業所毎に分けてご記入ください
従事事業所 名称
従事事業所 支店・営業所・店舗名
従事事業所　所在地　〒
-
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
従事の経験

上記事業所で取扱いの医療機器に全てチェックを入れ、携わっていた期間を入力してください
経験のある医療機器
高度管理医療機器
高度管理医療機器販売業・貸与業許可証　許可番号:
※但しコンタクトレンズ・プログラム高度管理医療機器の経験は対象外です
販売業許可証（見本）
特定管理医療機器
補聴器
家庭用電気治療器
その他医療機器
従事期間
年 月 日～
年 月 日
従事年数
年 ヵ月 日間
証明者欄
代表者もしくは役職のある所属長（権限を有する方）の証明が必要です。
店長・支店長の方は他の店舗・支店の証明はできません。
代表者の方はご自身で証明いただけますが、代表者以外はご自身で証明できません。
※印刷後に証明者の捺印が必要です。
証明日
年 月 日
証明者 会社名
証明者 所在地
（証明者　所属）
証明書　役職・氏名
※印刷後、証明者押印必要です

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